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SCORE USG PULMONAR COMO PREDITOR DE DESFECHO NO COVID-19

O estudo que trazemos hoje propõe a utilização de um score como preditor de desfechos como mortalidade, admissão na UTI e intubação nesse grupo de pacientes.

 

 

Lung ultrasound score predicts outcomes in COVID-19 patients admitted to the emergency department

Alencar, J.C.G., Marchini, J.F.M., Marino, L.O. et al. 

 

Ann. Intensive Care 11, 6 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00799-w

 

 

Olá pessoal,

            

A utilização do ultrassom point-of-care está cada dia mais presente na prática do emergencista e intensivista. Pode ser uma ferramenta muito útil para auxiliar na avaliação diagnóstica e resposta terapêutica em diversos contextos. O estudo que trazemos hoje aborda a utilização do ultrassom pulmonar na avaliação de pacientes com COVID-19 admitidos no PS e propõe a utilização de um score como preditor de desfechos como mortalidade, admissão na UTI e intubação nesse grupo de pacientes. Boa leitura!

 

 

PONTOS FUNDAMENTAIS

 

1 – O score de USG pulmonar (LUS) foi um preditor de morte, admissão na UTI e intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19 admitidos no PS.

2 – LUS foi associado com a extensão da pneumonia na TC em pacientes com COVID-19.

 

 

HISTÓRICO

 

A pandemia de COVID-19 tem levado à sobrecarga dos sistemas de saúde e prontos-socorros (PS) no mundo inteiro. O manejo adequado dos recursos disponíveis é um de suma importância nessa no manejo da pandemia. Ferramentas para avaliar a gravidade da doença e prognóstico na COVID-19 podem reduzir a sobrecarga nos sistemas de saúde.

Sintomas da COVID-19 são muito variados, desde pacientes assintomáticos, até quadros de pneumonia grave com complicações que ameaçam a vida. Nessas circunstâncias, a insuficiência respiratória pode ter uma progressão rápida e comumente preenche os critérios para Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA).

Pelo fato de a maioria dos pacientes terem pneumonia, os métodos de imagem são particularmente úteis para o diagnóstico, e talvez possam predizer desfechos adversos. Entretanto, a radiografia de tórax não é sensível para COVID-19 e pode não demonstrar achados anormais nas fases iniciais da infecção. A tomografia de tórax (TC) detecta precocemente a pneumonia por COVID-19, com alta sensibilidade, e pequenos estudos sugeriram que possa ser utilizada para avaliar a gravidade da doença e guiar o manejo clínico. Porém a sua realização requer o transporte do paciente crítico, exposição a radiação e demanda controle de infecção rigoroso para a realização de novos exames para outros pacientes a seguir, além de não estar disponível em grande escala.

A ultrassonografia pulmonar (USG) é utilizada no PS por ser “user-friendly”, disponível, ter baixo custo e alta precisão para o diagnóstico de doenças pulmonares. Relatos recentes sugerem que a USG pulmonar em pacientes com COVID-19 pode quantificar a gravidade do envolvimento pulmonar em avaliações periódicas e monitorar os efeitos dinâmicos da ventilação mecânica e manobras de recrutamento na aeração pulmonar.

 O score de USG pulmonar (LUS – lung ultrasound score) é um score semiquantitativo que mede a perda de aeração pulmonar causada por diferentes condições patológicas. Existem poucos estudos prospectivos demonstrando que o USG pulmonar pode predizer o desfecho na COVID-19. LUS tem sido fortemente correlacionado com o envolvimento pulmonar e proporciona uma estratificação de risco incluindo a predição da necessidade de ventilação mecânica e mortalidade.

Nesse contexto, a hipótese levantada é que o LUS na admissão hospitalar poderia predizer o desfecho em pacientes com COVID-19.

 

 MÉTODOS

            

Objetivo, desenho e cenário

 

Estudo prospectivo conduzido de 14 de março de 2020 a 6 de maio de 2020 no departamento de emergência do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP) – centro acadêmico com 2200 leitos composto por 5 institutos e dois hospitais auxiliares. Durante a pandemia, esse PS foi designado exclusivamente para o atendimento de pacientes com COVID-19.

O desfecho primário do estudo foi morte por qualquer causa até 20 de julho de 2020. Os desfechos secundários foram admissão na UTI e intubção endotraqueal por insuficiência respiratória até 20 de julho de 2020. A data foi escolhida por acelerar a comunicação dos achados.

O protocolo do estudo foi aprovado pelo comitê de ética local.

 

Pacientes

 

Foram considerados elegíveis os pacientes com 18 anos ou mais que foram admitidos no PS com suspeita ou confirmação de COVID-19. Pacientes com diretivas antecipadas de não intubação ou não reanimação, e grávidas foram excluídos.

Pacientes que não testaram positivo para COVID-19 por RT-PCR também foram excluídos. Para os desfechos intubação e admissão na UTI, foram excluídos pacientes que já estavam intubados antes da realização da USG pulmonar (esses pacientes foram incluídos na análise de mortalidade).

 

 

Protocolo de pesquisa

 

Após a seleção, foi solicitada a permissão para a inclusão no estudo. Um pesquisador realizou entrevista com o paciente e coletou os dados por meio de um formulário padronizado usando TeamScope®. Foram coletados: idade, sexo, dia da doença, data de admissão, sinais e sintomas.

Um segundo investigador que não estava envolvido com os cuidados do paciente realizou a USG pulmonar. Devido a limitação na disponibilidade dos investigadores, as USGs foram realizadas apenas entre segunda e quinta das 8h às 20h. Eles estavam cientes da sintomatologia e sinais vitais, mas estavam “cegos” para todas as outras informações clínicas, incluindo achados radiológicos.

Subsequentemente, um terceiro investigador completou um segundo questionário utilizando RedCap® com as seguintes variáveis: achados na TC tórax, desfecho da hospitalização (incluindo alta ou morte), necessidade de UTI e ventilação mecânica invasiva.

TCs tórax foram realizadas apenas com propósito clínico, independente do protocolo de estudo. Radiologistas (“cegos” para o estudo) apenas relatavam as TCs de tórax como consistentes ou não consistentes com o padrão mais típico descrito na COVID-19 que incluem opacidades em vidro fosco, por vezes com espessamento do septo interlobular, consolidações e halo reverso, distribuição bilateral, com pequena predileção pelas regiões posteriores e lobos inferiores e também emitiam uma extensão de envolvimento visual estimado do envolvimento do parênquima (maior ou menor do que 50%).

 

Protocolo LUS

 

Os investigadores eram quatro médicos emergencistas com pelo menos 5 anos de experiência em ultrassonografia point-of-care.

Os pacientes eram examinados preferencialmente na posição sentada, quando não foi possível, o exame foi realizado em supina ou na posição semi reclinada. As áreas pulmonares posteriores foram avaliadas na posição sentada, ou quando não era possível, foram avaliadas com o paciente em decúbito lateral em ambos os lados, sucessivamente.

USG foi realizada com Sonosite Edge II portátil e transdutor convexo 2 a 5-MHz. Ajustado o aparelho para o preset abdominal com profundidade de 15 cm e o foco ajustado para a área de interesse. O probe era colocado verticalmente, perpendicular às costelas. Cada ponto foi examinado por pelo menos um ciclo respiratório completo.

O protocolo LUS envolve o exame de 12 regiões pulmonares, realizados em torno de 5 minutos: regiões superiores e inferiores da parede anterior, lateral e posterior, à esquerda e à direita. Cada região é pontuada de acordo com quatro padrões de aeração. Para cada região de interesse, foram alocados pontos de acordo com o pior padrão ultrassonográfico observado. O LUS final é a soma dos pontos em todas as 12 regiões com intervalo entre 0 e 36. Neste estudo, alguns termos do LUS foram modificados, inspirado pela nomenclatura de Lischtenstein: 0 pontos – presença de lung sliding com linhas A ou uma ou duas linhas B isoladas; 1 ponto – moderada perda de aeração pulmonar com três ou quatro linhas B (septal rockets); 2 pontos – perda grave da aeração pulmonar com cinco ou mais linhas B (glass rockets); e 3 pontos – presença de tecido hipoecoico mal definido caracterizado por perda completa da aeração pulmonar (consolidação).

 

 Análise estatística

 

             Os dados são apresentados como porcentagens para as variáveis categóricas e média +/- desvio padrão para as variáveis contínuas. Todos os dados foram testados para a normalidade pelo teste Komogorov-Smirnov. Quando a distribuição não era normal, foi utilizado o teste t de Student. Realizada regressão logística para explorar as associações de LUS com intubação, admissão na UTI e mortalidade. Calculado AUC para cada regressão e foi aceito significância estatística com p <= 0,05.  

 

RESULTADOS

 

Pacientes

 

Foram admitidos 1606 pacientes, consecutivos. Desses 506 pacientes foram confirmados COVID-19 e 180 foram incluídos no estudo. A média de idade foi 60 anos e 58% eram homens. As características clínicas são resumidas na tabela 1.

 

 

 

Ann. Intensive Care 11, 6 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00799-w

 

 Desfechos

 

 Foram obtidos o LUS no dia da admissão ao PS de todos os pacientes. A média do LUS foi 18,7 com um desvio padrão de 6,8.

 Foram incluídos 180 pacientes, 109 (60%) tiveram alta, 61 (33%) faleceram e 10 (5%) ainda estavam no hospital durante o endpoint do estudo. No dia 20 de julho de 2020, 74 (56%) pacientes foram tratados na UTI, 52 (39%) submetidos a ventilação mecânica invasiva. 47 já foram intubados na admissão ou logo após, antes da realização da USG pulmonar. A média de tempo entre a USG pulmonar e intubação foi 2,1 +/-1,9 dias com mediana de 2 dias.

Entre os 142 pacientes que realizaram TC tórax na admissão, LUS foi associado com a extensão da pneumonia na TC. A média do LUS nos pacientes com < 50% de envolvimento na TC de tórax foi 15 +/- 6,7 vs 21 +/- 6,0 nos pacientes com envolvimento > 50% (p<0,001).

A duração dos sintomas antes da admissão não se correlacionou com LUS. Análise univariada com sintomas à admissão e testes laboratorias também não foram correlacionados com mortalidade. Entretanto, idade e envolvimento bilteral > 50% na TC tórax foram preditores de morte.

LUS pôde predizer morte, intubação endotraqueal e admissão na UTI (tabela 2).

 

 

            

 

 

Ann. Intensive Care 11, 6 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00799-w

 

DISCUSSÃO

 

A avaliação adequada da gravidade e extensão de envolvimento pulmonar em pacientes com COVID-19 no PS é importante na seleção dos pacientes que serão admitidos à enfermaria ou UTI e garantir o manejo adequado dos recursos num sistema de saúde sobrecarregado.

Os achados no estudo que discutimos correlacionaram significativamente a gravidade da pneumonia por COVID-19 e a extensão do acometimento pulmonar detectado por LUS, sugerindo a utilidade do LUS na estratificação de risco de pacientes com COVID-19 e na tomada de decisão clínica. O uso de LUS para quantificar e monitorar alterações na aeração pulmonar tem sido descrito em pacientes críticos com SARA. Nos pacientes com COVID-19, ao contrário do descrito na SARA, os padrões intersticiais e de consolidações contribuem quase que igualmente para a falta de aeração, e portanto, a gravidade da insuficiência respiratória parece estar realcionada a proporção geral de tecido pulmonar que apresenta opacidades em vidro fosco. Além disso, a distribuição periférica dos infiltrados pulmonares na COVID-19 torna o USG pulmonar um estudo de imagem confiável.

No estudo em discussão, o LUS teve um bom nível de discriminação entre pacientes admitidos (incluindo intubação e morte), e aumento do LUS foi associado com piora da doença. LUS prediz mortalidade com AUC 0,72, e score >= 26 teve 90% de especificidade para mortalidade durante a admissão. Dois estudos recentes também demonstraram boa concordância entre avaliação e desfecho com LUS.

 

 

 

Ann. Intensive Care 11, 6 (2021). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00799-w

 

Neste estudo, o LUS também aumentou progressivamente de acordo com a gravidade clínica. O LUS de pacientes intubados foi maior do que do grupo não intubado. LUS >= 25% na admissão teve 90% de especificidade para a necessidade de intubação e pode ser um sinal de alerta para intubação de pacientes críticos com COVID no PS.

Além disso, foi descrita uma relação significativa entre a extensão do acometimento pulmonar pelo LUS e TC de tórax. Esse achado demonstrou que o USG pulmonar é um instrumento viável, facilmente realizado a beira-leito para avaliar a gravidade da pneumonia em pacientes com COVID-19.

Limitações do estudo foram: estudo unicêntrico; o nível de experiência necessário para detectar pequenas alterações no LUS e a dependência do operador podem limitar a aplicabilidade clínica da USG pulmonar; não foram testadas as concordâncias inter e intra-observador; ausência dos dados dos pacientes que permaneceram hospitalizados na data final da coleta de dados pode contribuir para um viés dos achados.

            

CONCLUSÕES

 

Apesar de algumas limitações, no estudo que discutimos hoje o LUS foi um bom preditor de morte, admissão na UTI e intubação endotraqueal em pacientes com COVID-19 admitidos no PS. Esses achados podem ajudar os emergencistas em determinar rapidamente a alocação dos pacientes.

 

 

COMENTÁRIO CONEXÃO CRÍTICA

Dr. Ricardo Tjeng

 

A utilização de ultrasonografia point-of-care na prática clínica diária no PS e na UTI tem aumentado progressivamente nos últimos anos. É um exame complementar facilmente realizado a beira leito, não invasivo e que pode fornecer informações adicionais úteis para auxiliar no diagnóstico, além de monitorar resposta terapêutica em determinadas situações.

O estudo que trouxemos hoje propôs a utilização da USG pulmonar no PS para a avaliação de pacientes com COVID-19 e tentou correlacionar o score da USG pulmonar (LUS) como preditor de desfechos desses pacientes.

Os resultados desse estudo demonstraram a correlação do LUS com a extensão do acometimento pulmonar. O padrão mais típico no COVID-19 com opacidade em vidro fosco distribuídos difusamente e bilateralmente, pode ter contribuído para que esse score (que avalia 12 regiões pulmonares) tivesse uma boa correlação com os resultados de TC de tórax.

Esses achados podem ser úteis na avaliação de pacientes com COVID-19 no PS, principalmente se confirmarem uma real correlação com desfecho, no caso: morte, admissão na UTI e intubação endotraqueal. A capacidade de uma avaliação ou exame prever o desfecho clínico pode auxiliar no processo de tomada de decisão, seja na priorização do atendimento (agravado nesta atual pandemia pela sobrecarga dos sistemas de saúde), quanto na correta alocação de pacientes em unidades de internação ou UTIs.

Apesar de promissor a correlação encontrada pelo estudo na utilização do LUS com desfecho de pacientes com COVID-19, deve-se atentar a certas limitações, algumas delas, inclusive descritas pelos autores, como o fato da USG ser operador-dependente e no caso ter sido realizado por profissionais experientes na técnica (o que pode ser uma barreira para a aplicabilidade em grande escala em outras realidades). Também não foi testada nenhuma avaliação de variabilidade inter e intra-operador para a validação do score propriamente dito.

Independentemente dessas colocações, a USG point-of-care tem se demonstrado como uma ferramenta muito útil para o emergencista e intensivista, com um potencial que pode ir além do auxílio diagnóstico e monitorização terapêutica. Seu impacto nas tomadas de decisão, com consequente melhoria do desfecho dos pacientes, pode envolver inclusive a capacidade de avaliação de risco. Com esse conhecimento é possível que se possa antecipar eventuais problemas ou complicações e consequentemente intervir de maneira mais eficaz.

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Publicado em: 01/03/2021 - 00:00:00
Categoria: Covid-19